1. Estado del Arte (Introducción y Actualizaciones):<br />El antebrazo, desde el punto de vista óseo, esta constituido por dos huesos paralelos (cúbito y radio) unidos por una membrana interósea que se extiende en una amplia zona de ambos huesos. El cúbito es rectilíneo y el radio tiene una curvatura de convexidad externa.<br />Son lesiones frecuentes y que pueden tener graves secuelas funcionales, ya que entre el cúbito y el radio se produce el movimiento de pronosupinación del antebrazo, tan importante para que la mano adopte la adecuada posición en las distintas funciones.<br />La pronosupinación supone un movimiento del radio respecto al cubito, en el que el cubito, un hueso rectilíneo, actúa como eje de giro del radio sobre el cúbito. La curvatura del radio hace actuar a este como manubrio, de tal forma que un movimiento de rotación sobre su eje proximal se convierte en un movimiento de traslación distalmente. En la articulación radiocubital proximal es necesario una amplia movilidad de giro del radio, mientras que en la articulación radiocubital distal apenas se requiere movilidad.<br />Para el movimiento de pronosupinación es necesario que las estructuras óseas están conservadas, especialmente la curva pronadora del radio, libres las articulaciones radiocubital proximal y distal y se conserva la elasticidad de la membrana interósea. El antebrazo no es un simple segmento diafisario, se puede considerar un segmento articular y, por tanto, exige mejor reducción que otras fracturas diafisarias.<br />Las fracturas de antebrazo son muy frecuentes en la edad pediátrica, 45% de todas las fracturas. Pueden asentarse sobre la diáfisis del cúbito o radio y pueden acompañarse de luxación proximal del radio (Monteggia) o de luxación distal (Galeazzi). Su tratamiento inicial siempre debe ser mediante reducción cerrada e inmovilización en una escayola. Cuando son expuestas o irreductibles se debe llevar a cabo tratamiento quirúrgico.<br />En el antebrazo del niño las fracturas son menos complicadas que en el adulto, ya que a menudo son menos conminutas, con menos problemas de consolidación y se asientan en un lugar con un potencial de crecimiento al que se le atribuye la posibilidad de reparar numerosos defectos terapéuticos.<br />Las fracturas de antebrazo son lesiones comunes en los niños. Constituyen cerca de 45% de todas las fracturas en la infancia y 62% de la extremidad superior.<br />Según Blount las fracturas del tercio distal del antebrazo son extremadamente comunes, aproximadamente 75% ocurren en el tercio distal, 15 al 18% en el tercio medio y sólo 7% en el tercio proximal.<br />Históricamente el estándar para tratar la mayoría de estas fracturas en los niños ha sido por reducción cerrada e inmovilización con yeso. El 85% de los pacientes con fracturas desplazadas presentan resultados satisfactorios con la reducción cerrada en antebrazo. Sin embargo, hay un número importante de principios que deben seguirse para obtener la meta final, que es la fractura curada sin deformidad o disfunción.<br />En principio las fracturas de antebrazo en el adulto son de tratamiento quirúrgico.<br />Las fracturas del antebrazo, son una de las patologías de más frecuencia en la práctica ortopédica. El tratamiento depende de varias consideraciones, entre ellas la localización de la fractura, la edad del paciente, si comprometen uno o los dos huesos del antebrazo, si tienen luxaciones asociadas, etc.<br />Definición:<br />Tradicionalmente se define a la Fractura de Galeazzi como “lesión traumática que consiste en la fractura presente en el tercio medio y/o inferior del radio, entre las inserciones del pronador redondo y del pronador cuadrado, aunada a lesión de la articulación radiocubital distal, la cual se presenta como luxación, con daño del complejo triangular fibrocartilaginoso de la muñeca”. <br />También conocida como Fractura-Luxación Inversa de Monteggia.<br />Sin embargo, en los niños se puede presentar otra variante, la cual es equivalente a la lesión clásica de Galeazzi, y es la Fractura de radio combinada con la lesión de la diafisis distal del cúbito.<br />El patrón de lesión fue descrito primero en adultos por Sir Astley Cooper en 1822. Judet y Schnek también escribieron sobre la lesión en 1929, pero fue nombrada después de que Ricardo Galeazzi en 1934 describiera su experiencia a la Sociedad Lombard con reporte de 18 casos. <br />En la literatura mundial las fracturas de Galeazzi han sido bien documentadas en adultos, pero existe poca publicación del tema en niños.<br /> <br />Causas mas Frecuentes:<br />El Mecanismo de Lesión es variable:<br />Por Mecanismo Directo: Agresiones con trauma directo, generalmente por objeto en movimiento.<br />-Se asocia a la fractura de un solo hueso y generalmente este hueso es el cúbito por ser más superficial. Este mecanismo es el menos frecuente.<br />-Algunos casos pueden producirse por un golpe dorsolateral próximo a la muñeca.<br />-Aunque resulten poco frecuentes, también debemos considerar las heridas de arma de fuego (H.A.F.) sobre esta zona.<br />Por Mecanismo Indirecto: Por lo general, esta lesión es producto de un traumatismo al caer cuando la persona intenta detenerse usando las manos y los brazos (caída sobre la mano con el codo en valgo y antebrazo en ligera pronación.)<br />Si en la caída se asocia a supinación forzada del antebrazo el fragmento distal se desvía hacia dorsal creando una angulación volar de los huesos del antebrazo y al menos uno de los huesos presenta una fractura en tallo verde. <br />Si se realiza en pronación forzada el fragmento distal está desviado hacia volar con una angulación dorsal. <br />Estos datos son necesarios para efectuar la reducción llevando el fragmento distal en busca del proximal.<br />Otras Consideraciones:<br />-Accidentes de Transito.<br />-Lesiones Deportivas.<br />-Accidentes Laborales (con maquinarias de granja e industrial)<br />Factores de Riesgo:<br />Edad Avanzada.<br />Osteoporosis.<br />Mal Estado Nutricional.<br />Alteraciones Oseas Congénitas.<br />Reducción de Masa Muscular.<br />Violencia Familiar.<br />Epidemiologia<br />Su incidencia es tres veces mayor que la fractura-luxación de Monteggia.<br />Posee una prevalencia de 3 a 1 sobre el Sexo Masculino.<br />Es más frecuente en niños pequeños en que la transición entre metáfisis y diáfisis está menos diferenciada que en los niños mayores.<br />La fractura de cúbito y radio representa el 36% de las fracturas en los niños con un patrón bimodal en los niños a los 9 años y los 13-14 años y en las niñas a los 5-6 años. En 75% de las fracturas son del tercio distal.<br />En el 19,6% se pierden más de 15º de pronación o supinación y se debe a reducciones defectuosas.<br />La fractura del tercio medio representa entre el 15% a 18% de las fracturas de antebrazo.<br />La fractura del tercio distal es la más frecuente (75%).<br />Clasificación:<br />Se clasifica según la dirección de desplazamiento del radio en:<br />Tipo I con desplazamiento dorsal (angulación volar) del radio distal.<br />Tipo II con desplazamiento volar (angulación dorsal) del radio distal.<br />El trazo de fractura es transverso u oblicuo, con desplazamiento en angulación de convexidad dorsal y la estiloides cubital hace prominencia palmar.<br />Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas. El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito debido a la presencia de la musculatura pronadora y supinadora insertada en los fragmentos la cual es responsable del desplazamiento de los mismos.<br /> <br />Clínica General (Síntomas y Signos)<br />La localización periférica de esta fractura y su habitual desplazamiento hacen el Diagnóstico Sencillo. <br />El dolor y la impotencia funcional suelen ser intensos.<br />En las Formas Desplazadas la deformidad suele ser evidente, casi siempre en angulación. En la fractura luxación de Galeazzi se observa la prominencia del extremo del cubito.<br />Movilidad Anormal.<br />Aumento del Volumen.<br />Equimosis.<br />Crepitación Ósea.<br />La lesión de vasos y nervios periféricos es propia de las fracturas conminutas y fracturas abiertas, pero también es posible en fracturas simples cerradas, por lo que nunca debe omitirse la valoración de la vascularización distal y de los nervios radial, cubital y mediano. <br />El estudio radiográfico debe realizarse con dos proyecciones, que incluyan las articulaciones del codo y muñeca para valorar la participación de estas articulaciones en la lesión. <br />Hallazgos Radiológicos que hacen sospecharla: <br />Fractura de la base de la estiloides Cubital.<br />Aumento del espacio Radiocubital Dista., <br />Luxación del Radio en rx lateral verdadero. <br />Acortamiento del Radio mayor de 5mm con respecto al Cubito distal.<br />La presencia de fractura diafisaria en ambos hueso no excluye la posibilidad de que participen estas articulaciones; aunque muy infrecuentes, son posibles las fractura-luxación de Galeazzi y Monteggia con fractura de ambos huesos.<br />Complicaciones<br />Agudas: <br />Exposición de la fractura. <br />Síndrome Compartimental.<br />Tardías: <br />Limitación de la Prono-Supinación<br />Retardo de Consolidación.<br />Artritis Post-traumatica.<br />Pseudoartrosis.<br />Callos Viciosos.<br />Sinostosis.<br />Distrofia Simpatica Refleja.<br />Síndrome del Túnel Carpiano.<br />Atrapamiento de Músculos y Tendones.<br />Infección.<br />Tratamiento General de la Patología:<br />Objetivos:<br />Reducción anatómica.<br />Rehabilitación precoz.<br />Tratamiento Medico (Ortopédico):<br /> <br />Se inmoviliza con férula posterior por encima del codo o con Yeso Braquiopalmar por 4 a 6 semanas (según la edad)<br />Yeso: codo en flexión 90°, muñeca en ligera flexión dorsal y pronación intermedia.<br />Posición de inmovilización en el yeso:<br /> En pronación para las fracturas con angulación inicial a dorsal <br />En supinación para las fracturas con angulación inicial a palmar<br />A tener en cuenta:<br />Radiografías de control.<br />Desplazamientos secundarios.<br />Tratamiento Medico (Quirúrgico):<br />Tratamiento temprano permite descompresión del hematoma, facilidad en reducción de fragmentos, y disminución del trauma de tejidos blandos, el manejo del edema y el riesgo de síndrome compartimental hay que tenerlo siempre presente.<br />Para la reducción abierta de la fractura utilizamos el Abordaje Anterior de Henry, en el tercio distal del antebrazo, longitudinal y con disección roma de la musculatura flexora y sección del músculo pronador cuadrado. <br />Una vez hemos accedido al radio se realiza la reducción de la fractura mediante suave manipulación de los fragmentos y posteriormente la osteosíntesis de la misma con el material que hayamos escogido. <br />Para el cierre de la herida quirúrgica siempre intentamos la sutura de todos los planos abiertos, empezando por el músculo pronador cuadrado.<br /> A B C<br />Técnica quirúrgica. A: Abordaje volar de Henry. B: Reducción de la fractura y osteosíntesis. C: Cierre por planos del<br />músculo pronador cuadrado.<br />Se utiliza Osteosíntesis con Placa de Reconstrucción de 3.5mm, con fijación de 8 tornillos corticales proximales y distales al foco de fractura. <br />-La Fractura Transversa pura requiere solo 6 tornillos corticales en cada fragmento. <br />-Las Fracturas Conminutas requieren Placas de Reconstrucción de 3.5mm de 10 a 12 agujeros. Colocación de tornillo de compresión interfragmentaria siempre que sea posible y mejor si se hace a través de la placa.<br />-En Fracturas Conminutas la primer prioridad es preservar los tejidos blandos adheridos a fragmentos conminutivos, la segunda prioridad es mantener longitud y alineación.<br />Solo se utilizara Fijadores Externos en caso de Fracturas Expuestas tipo III B y III C, según clasificación de Giustillo y Anderson.El uso de Clavos Endomedulares se utiliza principalmente en Niños Mayores a 10 años o en Niños Menores a los 10 Años en los cuales a resultado fallido el Manejo Conservador.<br />Si la reducción de la articulación Radiocubital Distal es inestable existen 2 opciones:<br />-Fractura en la base de la estiloides Cubital: RAFI con banda de tensión y Osteosíntesis de pequeños fragmentos.<br />-Transfixión del Cubito al Radio con pines de Kirschner por 4 semanas.<br />Si la reducción de la articulación Radiocubital Distal es estable, se deja el antebrazo inmovilizado por encima del codo por 6 semanas.<br />Control de fluoroscopia intraoperatorio para comprobar la colocación de los tornillos distales de la placa.<br />Al ser un material de osteosíntesis con gran estabilidad la inmovilización posterior a la cirugía se acorta e incluso se puede obviar en los casos de las fracturas con menos riesgo de desplazamiento.<br />Así mismo la movilización de la extremidad y los ejercicios de rehabilitación de la misma se inician de forma precoz.<br />Tratamiento Fisiokinesiológico:<br />La Kinesioterapia desempeña un papel curativo en la reeducación articular y muscular y un papel preventivo de las complicaciones asociadas a la afección primaria.<br />Periodo de inmovilización<br />Masaje (dedos, brazo y hombro).<br />Movilización (dedos, codo y hombro).<br />Vigilancia del yeso que demasiado apretado puede producir edema y la aparición del Sindrome de Volkmann.<br />En caso de reemplazo (alrededor del 8º-10º día) del yeso inicial, podrá emprenderse en ese momento una movilización precoz activa, movimientos completos de los dedos, flexión e inclinación cubital de la muñeca, flexión del codo. <br />Periodo post-inmovilización<br />Termoterapia (fango) y electroterapia eventual antialgica (corrientes Diadinámicas) <br />Masaje de la mano y brazo en posición de drenaje.<br />Masaje Debridante sobre cicatrices remanentes post-quirurgicas.<br />Insistir al principio en el masaje descontracturante de los músculos de la porción anterior del antebrazo y masaje transversal que se utilizará a nivel de las inserciones dolorosas.<br />Movilización activa, después activa- pasiva de los dedos, muñeca, codo y hombro, luego posiciones eventuales en caso de rigidez residual.<br />Potenciación con resistencia progresiva de los dedos, muñeca y codo. Conviene hacer un trabajo muscular selectivo, fundamentalmente de los flexores y extensores de muñeca. Sobre todo el primer radial en extensión con inclinación radial, el cubital posterior en extensión de muñeca con inclinación cubital, el palmar mayor en flexión de muñeca con inclinación radial y el cubital anterior en flexión de muñeca con inclinación cubital.<br />Hidroterapia: movilización y masaje bajo el agua.<br />Si hay retardo en la recuperación por fibrosis periarticular: ultrasonidos locales.<br />Recuperación funcional y ergoterapia. <br />No obstante, los movimientos con resistencia en las Actividades de la Vida Diaria están autorizados después de seis semanas.<br />Conclusión:<br />Las fracturas de antebrazo son las más frecuentes en la niñez y adolescencia, el tratamiento de elección es la reducción cerrada e inmovilización con yeso. <br />En Adultos Mayores y Ancianos el tratamiento Ortopédico es insuficiente por el gran patrón de inestabilidad y es necesario estabilizar quirúrgicamente con material de osteosíntesis las lesiones, para obtener una reducción anatómica y alinear las articulaciones, para obtener el mejor resultado funcional y un menor deterioro de la articulación con el paso del tiempo.<br />Es importante abordar cada fractura como única y no tratarlas todas con una sola técnica. <br />Una fractura de Galeazzi tarda entre 8 a 10 semanas en sanar. <br />Si la fractura tiene una herida abierta sobre ella o si esta infectada, el periodo de curación resulta mas prolongado, el tiempo de la incapacidad será de 3 a 4 meses en promedio.<br />La Recuperación de este tipo de fracturas se vera optimizada con el manejo precoz de la movilización de segmentos afectados y ejercicios de reeducación de los mismos.<br />Bibliografía:<br />Álvarez C.R. Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento en ortopedia y traumatología. Editorial C. Habana. <br />Arroyo C., Suárez F., Bocanegra S. y García Á. Tratamiento de la no unión de las fracturas de escafoides con la técnica de Fisk-Fernández. Revista Medica.2007; 15(2):282-89 <br />Costantino C., Pogliacomi F., Passera F, Concari G. Treatment of wrist and hand fractures with natural magnets: preliminary report.Acta Biomed.2007; 78: 198-203 <br />Cuart Matías. Fracturas. XI de Residentes de Medicina General Familiar; 2008 Abril 11-12; San Juan, Argentina. Disponible desde: <br />URL: http://www.medicinadefamiliasj.com.ar/descarga/clases/fracturas.ppt <br />Fernández Vázquez J.M., Padilla F. Fractura del escafoides y artrosis secundaria. Ortho-tips. 2007; 3(4):269-75 <br />Frykman GK: Fracture of the distal radius including secquelae. Acta Orthop Scand Suppl 108: 1-155. 1967 <br />Hernández Cueto C. Valoración Médica del daño corporal.2ª Ed. España, Elsevier-Masson; 2001. <br />Jeffrey Kauffman, MD, Medline Plus Enciclopedia Médica. Fractura de Colles en la muñeca.2006. Disponible desde: <br />URL: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000002.htm <br />Kapandji I.A. Miembro Superior. La muñeca. En: Kapandji I. A. Cuadernos de Fisiología Articular.4ª Ed. Barcelona: Toray Masson; 1977.p. 138-17 <br />Nottingham and Lewisham Hospital. Treatment by cast immobilisation with the wrist in flexion or extension. The journal of bone and joint surgery. September 1999; VOL. 81(1)91-5 <br />Olivares Borge B. M. Resultados Funcionales del tratamiento rehabilitador en fracturas del tercio distal del antebrazo [tesis]. Managua. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua. Febrero, 2007. Disponible desde: <br />URL: http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/2007/Rehabilitacion/tratamiento_rehabilitador.pdf <br />Pearson Jeffrey K. Radiología en atención Primaria, Mano y muñeca.2006, Mayo. Disponible desde: URL: http://www.drscope.com/privados/revistas/atencion/may97/mano.htm <br />Rivas M.J. Alteraciones biomecánicas posterior al tratamiento de fractura del extremo distal del radio. [tesis]. León, Nicaragua: Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua; Marzo 2001. <br />Valenzuela G. Que hay de nuevo en el tratamiento de fractura de radio distal. Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología. Volumen. Septiembre 2007; 17(1): 4-13.Septiembre 2007<br />